別記第１の３（第４条の２関係）
禁 止 行 為 の 解 除 承 認 申 請 書
年　　月　　日
揖斐郡消防組合
　消防長　　　　　　様
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第23条第１項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地		
	名称		用途		
指定場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部仕上		
解除を受け
ようとする
行為	種類	喫煙、裸火使用、危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職業		
	氏名		
火災予防上講じた措置		
※受付欄　　	※経過欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。