別記第７（第９条関係）

年　　月　　日　
　　揖斐郡消防組合
　　消防長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　電話（　　）　　番　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　火災予防規則第９条の規定により、消防用設備等の計画を届け出ます。	
建築主　住所　氏名		
設計者　住所　氏名		
工事施工者住所氏名		
敷地の位置	地名・地番	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	用途地域	住居・商業・準工業・工業・指定なし	その他の区域
地域・地区	甲 ・ 乙
第　　種地域区	
	防火地域	防火・準防火指定なし			
主要用途		工事種別	新・増・改・移・用変・大修・大模	
	届出部分	届出以外の部分	合　　　　計	敷地面積との比	
敷地面積	㎡	㎡	㎡	％
	
建築面積					
延べ面積					
主要構造	造　　　　階
（地下　　階）	内 装 仕 上	防火材・可燃材	
工事着手予定日	年　　月　　日	工事完了予定日	年　　月　　日	
従業員数		収容人員数		
消防用設備等又は特殊消防用設備等		
その他		
※　受　　付　　欄	※　指　　導　　欄	※　経　　過　　欄	
		建築同意　　年　　月　　日
　　　　　第　　　　　　号	

棟 別 概 要 （第　　　　　　　号）	用　　　途		外　　壁		
	構　　　造	造　　　　階
（地下　階）	軒　　裏		
	屋　　　根		内装仕上	不燃材　・　準不燃材　・　難燃材
可燃材	
	種別
階別	届出部分	届出以外
の 部 分	合　　計	設備種別	数　　量	
	階	㎡	㎡	㎡			
	階						
	階						
	階						
	階						
	合　　　計						
棟 別 概 要 （第　　　　　　　号）	用　　　途		外　　壁		
	構　　　造	造　　　　階
（地下　階）	軒　　裏		
	屋　　　根		内装仕上	不燃材　・　準不燃材　・　難燃材
可燃材	
	種別
階別	届出部分	届出以外
の 部 分	合　　計	設備種別	数　　量	
	階	㎡	㎡	㎡			
	階						
	階						
	階						
	階						
	合　　　計						

　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　同一敷地内に３以上の棟がある場合には、棟ごとに棟別概要を更に添付すること。
　　３　消防用設備等を設置する建築物の附近見取図、配置図、各階平面図、消火器、警報設備、避難設備の関係図（消火、避難器具等の配線図を含む。）並びに室内仕上表を添付すること。
　　４　届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。