別記第11（第10条関係）
水素ガスを充てんする気球の設置届
　　揖斐郡消防組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　消防長　　殿
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　（電話　　番）
氏　名　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　　名　	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地名の地番		
	地上又は
屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充てん又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構　　　　　　造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格
電　　　圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他必要
事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　設置場所附近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。