別記第12（第11条関係）
                     火災とまぎらわしい煙又は火炎
　　　　　　　　     を発するおそれのある行為の　　届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　年 　月 　日
揖斐郡消防組合
消防長　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　番）
　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自
至	
発生場所	
	
燃焼物品名及　　
び数量	
	
目　　　　　　的	
	
その他　　　　　
必要な事項	
	
※　　受　　　　　付　　　　　欄　　　	　※　　経　　　　　過　　　　　欄	

	

	
備考
1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
4　※印の欄は、記入しないこと。
注   野焼き（野外焼却）は、特別な場合を除き法律で禁止されています。この届出により禁止行為が許可されるものではありません。また、この野焼きにより、近所迷惑となったり、法令違反とみなされる場合もありますので注意して下さい。（生活環境関係については、役場へお問い合わせ下さい。）なお、この届出がなされている場合でも、第三者からの通報があれば消防車両が出動します。