別記第13（第11条関係）
煙　火　　届　出　書
　　揖斐郡消防組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　消防長　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　（電話　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
予定日時	自
至	
場所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
打上げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄には、記入しないこと。
　　４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。