別記第15（第11条関係）
水　道　　水　届　出　書
　　揖斐郡消防組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　消防長　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
水予定日時		
水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　断、減水区域の略図を添付すること。