別記第18（第12条関係）
　　廃止届出書
年　　月　　日　
　　揖斐郡消防組合
　　消防長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い
の場所	所在地		
	名　称		
類、品名及び
最大数量	類	品　　　名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場
所の位置、構造
及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
廃止年月日		
廃止の理由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　貯蔵又は取扱の場所の見取図を添付すること。