別記第22（第13条の３関係）
再　交　付　申　請　書	
年　　月　　日
揖斐郡消防組合
消防長　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　　　　番	
届出年月日	年　月　日	検査年月日	年　月　日	
届出番号	第　　　号	検査番号	第　　　号	
水張又は水圧検査の別		
検査圧力	ｋＰａ	
タンクの構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの製造者
及び製造年月日	　	
再交付の理由		
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。