様式第１号（第２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　 仮貯蔵
　　　　　　　　　　　危険物　　　　　　　承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　 仮取扱
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
揖斐郡消防組合
　消防長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　	
仮に貯蔵し又は取り扱う者	住所	　	
	氏名		
仮に貯蔵し又は取り扱う場所		
危険物の類、 品名、
最大数量	第　　類	指定数量の　　　　倍	
危険物の包装状況		
仮に貯蔵し又は取扱う概要		
仮に貯蔵し又は
取扱う期間	　　年　月　日　~　　　　年　月　日	
消防設備及び警備方法		
その他必要な事項		
※受　　付　　欄	※　経　　過　　　欄	※手　数　料　欄	
	承認年月日

承認番号		
注　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
　　２　※の欄は、記入しないこと。
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。