様式第４号（第５条関係）　
設置
危険物製造所等　　　　　　取止め届
変更

年　　月　　日
　揖斐郡消防組合
管理者　様　

届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　　所		
	氏　　　名		
設　置　場　所		
設置　
許可年月日番号
変更	年　　　　月　　　　日　　第　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
取止めの理由		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
注　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　※印の欄は記入しないこと。
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。