様式第20の２（第48条の３関係）
実　　務　　経　　験　　証　　明　　書　　	
氏　　名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　年　　　月　　　日生）　　	
取り扱った危険物	類 別	第　　　　類	品 名	　	
取り扱った期間	　　　　年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　年　　　月）	
製造所等の別
（該当するものを○で囲むこと）	製造所　・　貯蔵所　・　取扱所	
　　 　　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　証明年月日　　　　　　　　　　　　　　　　  　年　　　月　　　日

　　　　　　　事 業 所 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　所　 在 　地

　　　　　　　証　 明　 者　　　　職　  名

　　　　 　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　（　　　　　）　　　　　 
	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。