様式第９号（第13条関係）
危険物事故発生届出書
　　年　　月　　日
揖斐郡消防組合
消防長　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
事故発生の日時	　　年　　月　　日　　午	前
後	　　時　　分	
事故発生の場所	　	
事故発生の原因及び状況	　	
設置状況	　	
被害の状況	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
許可年月日	　　年　　月　　日	完成検査年月日	　　年　　月　　日	
許可番号	　	完成検査番号	　	
製造所等の別	　	危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	
貯蔵所又は取扱所の区分	　			
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注　１　この届出は、事故発生後速やかに行うこと。
　　２　設置者欄には、法人にあっては、その名称、代表者の氏名、主たる事務所の
所在地を記入すること。
　　３　事故発生場所の略図を添付すること。
　　４　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみ
では明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　５　※印の欄は、記入しないこと。
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。