様式第10号（第14条関係）
火気使用工事届出書
　　年　　月　　日
揖斐郡消防組合
消防長　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名	　	
工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等	　	
火災予防上の措置	　	
着工予定期日	　	完了予定期日	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注　１　法人にあっては、名称、代表者氏名、事務所の所在地を記入すること。
　　２　工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等の欄並びに火災予防上の措置の
欄は、各製造所等ごとに整理して記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。