様式第４号（第13条関係）
　　年　　月　　日　
　　揖斐郡消防組合
　　　消防長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　

改　修　（　計　画　）　報　告　書

　　　　　年　　月　　日付立入検査結果通知書（勧告書）の指摘事項につきましては、下記のとおり改修（計画）いたしましたので報告します。

記	
番号	指　摘　事　項	改　　修　（　計　　画　）　内　　容