様式第４号（第35条関係）
り 災 証 明 交 付 申 請 書

年　　　月　　　日
揖斐郡消防組合
　消防長　　　　　　　様

住　所
氏　名

※請求者と同じ場合、記入する必要はありません。
取りに来た人の住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
請求者との関係（　　　　）

下記のとおり、り災したことを証明願います。

１　り災日時　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分ごろ

　
２　り災場所

３　り災物件

	
※受　　付　　欄	※経　　過　　欄	
	
　　第　　　　　　号