様式第１号（第34条関係）
年　　月　　日
揖斐郡消防組合
　消防署長　　　　　　　様
申告者　住　　所
職・氏名
電　　話
不 動 産 り 災 申 告 書	
１	り災年月日	年　　　月　　　日	
	り災物件と申請者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者	
	り災場所		
２	建築・購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推　定　・　記　録　・　記　憶　・　不　明	
	年　　月　　日	１㎡（坪）あたりの金額（円）	総金額（円）	
				
３	取　　得　　後　　の　　経　　過	
	修
繕
改
築	年　　　　　月	修繕・改築した箇所	修繕・改築に要した金額（円）	
		年　　　月	

	増
築	年　　　　　月	増築の概要	増築面積	増額に要した金額（円）	
		年　　　月	

㎡		
４	り災前の建物詳細	
	建物の用途	屋根	外壁	階数	経過年数	
						
	居住世帯数	世帯	居　住　人　員	人	
５	建物・収容物以外のり災状況	
	り災物件名	り災の別	数量又は面積	経過年数	
		焼き・爆発・その他			
		焼き・爆発・その他			
		焼き・爆発・その他			
６	火災保険の契約	
	契約会社名	契約年月	保険金額（万円）	

				

不動産り災申告書記載要領
（１の欄）
　り災物件と申告者との関係は、あてはまるものを〇で囲んでください。
（２の欄）
　１　建築、購入年月、金額の欄は記録（帳簿や契約書など）によって明らかなものなのか、推定によるものなのかなど、あてはまるものを〇で囲んでください。
　　２　金額の欄は、建物を取得した当時の土地の価格を除いた１㎡（坪）当たりの金額と、総金額を円単位で記入してください。
（３の欄）
　１　取得後の経過欄は、建物を取得してから、規模の大きな建物の修繕、改築、又は増築があった場合に記入してください。
　　２　修繕・改造・増築の欄は、いつ、どこの部分をどのくらい（㎡）、修繕、改築、増築し、いくら（金額）かかったかを記入してください。
	年　　月	修繕等した箇所	金　　　　額	
改　　築	平成２年　８月	１階事務所部分30㎡	３，５３２，５００円	
増　　築	昭和５９年４月	２階住宅部分	１，９２４，０００円	
　例

（４の欄）
　　１　り災前の建物詳細の欄は、建物の用途、屋根、外壁の構造材、階数、延べ面積を記入してください。
用　途	屋　根	外　壁	階　段	延べ面積	
住　宅	日本瓦	モルタル	２階建て	７５㎡	
店舗・住宅	亜鉛鉄板	セメント板	３階建て	１３５㎡	
例
　

２　居住世帯数・居住人員の欄は、建物内すべての居住する世帯と人員を記入してください。
（５の欄）
　　１　建物・収容物以外のり災状況の欄は、建物・収容物以外の庭木類、塀などがり災した場合に記入してください。
　２　り災別の欄は、あてはまるものを〇で囲んでください。
（１）　焼き：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、又は破損したものなど
（２）　爆発：爆発により、壊れたもの
（３）　その他：消火のために受けた水損、破損、汚損など、煙により汚れたものなど、運び出す時に壊れたものなど
（６の欄）
１　火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。
２　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。
備考　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　　２　この申告書は、り災した建物１棟につき１枚を使用してください。
　　　３　この申告書は、り災した日から７日以内に提出してください。
　　　４　あなたに連絡する場合の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入してください。